» Haastava käyttäytyminen jäävuoren huippuna
» Haastavaan käyttäytymiseen vaikuttaminen on tiimityötä
» Haastavan käyttäytymisen estäminen

» Oikea-aikainen ja varhainen puuttuminen
» Katastrofaaliset tilanteet
» Jäävuori- apuväline

Haastava käyttäytyminen

Birgit Vuori-Metsämäki

Johdanto: Tavoitteena on antaa lapselle valmiuksia selvitä koulussa, jatko-opinnoissa, työelämässä ja yleensä elämässä. Tärkeää on pohtia, mitkä asiat ovat lapselle tärkeitä ja sitä, mitkä asiat tai mikä käyttäytyminen haittaa häntä oppimisessa, työskentelyssä ja myöhempää selviytymistä. Monta kertaa häiriökäyttäytymisen tilanteissa on todettu se, että käyttäytyminen on jatkunut pitkään, mahdollisesti lapsuusiästä lähtien. Mutta kun lapsi tulee isoksi, onkin sama käyttäytyminen häiritsevää ja haittaa esim. selviytymistä sosiaalisissa tilanteissa. Haastavaa käyttäytymistä on sellainen käyttäytyminen, joka vaarantaa omaa tai toisten fyysistä turvallisuutta. Se on käyttäytymistä, joka ei sovi sosiaalisiin normeihin, ikään tai kehitystasoon. Haastava käyttäytyminen rajoittaa osallistumista yhteisön toimintaan ja heikentää oppimista.

AUNE- hankkeen koulutuksissa on ollut aiheena haastava käyttäytyminen, koska sen tarve on tullut esille kaikenlaisissa yksiköissä ja asiakaskontakteissa. AUNE- hanke on lähestynyt teemaa mahdollisimman konkreettisesti. Tavoitteena on saada konkreettista apua arkeen. Tämä teksti pohjautuu hankkeen koulutustilaisuuksien materiaaliin. Haastava käyttäytyminen käsitteellä tarkoitetaan käyttäytymistä, jota myös nimitetään negatiiviseksi käyttäytymiseksi tai häiriökäyttäytymiseksi.

» Alkuun

Haastava käyttäytyminen jäävuoren huippuna

AUNE- hankkeelle tulleiden yhteydenottojen syynä on ollut usein autismin kirjon henkilöiden käyttäytyminen, joka on koettu vaikeaksi, haasteelliseksi ja ongelmalliseksi. Käytännössä haastava käyttäytyminen ilmenee monenlaisena käyttäytymisenä:

lyöminen, töniminen, huitaisut, nipistäminen, sylkeminen ja irvistely
esineiden, kalusteiden heittely, kiroaminen, nimittely ja huuteleminen
pakkotoiminnat (samaa toimintaa jäädään toistamaan… juuttuminen), jankuttaminen ja ääntely
passiivisuus, nukkuminen ja kieltäytyminen tekemisestä
vastusteleminen ohjaustilanteissa
toisten koskettaminen, pussaaminen vaatteiden repiminen
sukuelinten (omien, toisten) koskettaminen, sukuelimistä piirretyt kuvat ja niiden näyttäminen toisille
tilanteesta tai koulusta karkaaminen
jne.

Näkyvän käyttäytymisen syyt ovat pinnan alla. Syiden selvittäminen on tärkeää, jotta voidaan vaikuttaa/ saada muutosta käyttäytymiseen. Jos reagoidaan siihen käyttäytymiseen jota havaitaan ilman tarkempaa miettimistä ja syiden pohtimista, on avun saaminen sattumanvaraista.

Käyttäytymisen syitä on useita

asioiden epäselvyys, informaatiokatkokset
turvattomuus, epävarmuus
aistijärjestelmän poikkeava toiminta
nälkä, jano, pissahätä, kakkahätä, kipu, väsymys, verensokerin heilahtelu
sairaudet
lääkitysmuutokset
kommunikaatiohäiriö
puutteelliset sosiaaliset taidot
rajojen puute
turhautuminen
oman toiminnan ohjaamisen taitojen puute
yksilölliset asiat (aiemmat muistikuvat, jatkuva negatiivinen palaute)
mitä on tapahtunut muualla (muutokset, vaihteleva ohjaus, konfliktit)
muutokset, siirtymätilanteet
ristiriitainen informaatio: tämä ihminen ohjaa ja vaatii näin, toinen toisella tavalla ja kolmas kolmannella
stressi – liikaa kaikenlaista rasitusta
”kuppi täyttyy ”- ilmiö: esim. tunti, joka olikin vaihtunut äidinkielestä musiikiksi, ruokana risotto, jota tulee maistaa, … nälkä - kaikki yhdessä aiheuttamassa kaaoksen, jos olisi ollut vain joku yllä olevista, olisi henkilö jaksanut sen , mutta ei kaikkia yhdessä
”kuppi läikkyy yli” … joku on se viimeinen pisara - viimeksi tapahtunut tilanne ja käyttäytyminen siinä tilanteessa oli vain se viimeinen pisara, ennen tätä oli tapahtunut pitkin matkaa kaikenlaista vaikeutta , viimein – tarvitaan pitkäjänteisempää seurantaa.

» Alkuun

Haastavaan käyttäytymiseen vaikuttaminen on tiimityötä

Käyttäytymiseen vaikuttaminen edellyttää yhteistyötä ja tiedonkulkua molempiin suuntiin: on kerrottava ja tiedotettava ja myös otettava itse tietoa vastaan. Haastavaan käyttäytymiseen vaikuttaminen on pitkäjänteistä työtä. Ei ole olemassa keinoa, joka lopettaa mahdollisesti pitkään jatkuneen haastavan käyttäytymisen kertaheitolla. Työskentelyn on oltava systemaattista. Ei riitä, että kokeillaan kerran tai viikon ajan tai että joku joskus tekee.

Käyttäytymistä on seurattava ja tarkkailtava ennen siihen puuttumista. Tässä tulee huomioida myös hyvää käyttäytymistä. Mietitään käyttäytymisen vakavuus (onko vahingoksi henkilölle itselleen tai toisten terveydelle tai turvallisuudelle… haittaako se tai vaikeuttaako se pahasti arkitilanteita…). Kuinka kauan käyttäytymistä on esiintynyt (viikon, vuoden vai kymmenen vuoden ajan), millaista se on voimakkuudeltaan tai esiintyykö sitä usein (esim. päivässä 5 tuntia tai 4 kertaa päivässä x 15 min jaksoja ). On osattava jäljittää mahdollista syytä ennen kuin osaa hakea toimivaa ja tehokasta keinoa ja puuttua siihen.

Mistä on kyse?

mitä käyttäytymistä havaitaan – kuvataan, ei nimetä
milloin ja missä alkanut
milloin, missä ja miten ilmenee (useus, voimakkuus, kellonaika)
keitä siihen liittyy, mitä siihen liittyy (äänet jne.)
mikä helpottaa, mikä vaikeuttaa
ketä tai mitä käyttäytyminen haittaa – tuleeko puuttua ollenkaan?

Haastavan käyttäytymisen estäminen

Haastavan käyttäytymisen estäminen on työtä ”365 pv vuodessa, jokahetkistä”. Usein kärjistyneissä tilanteissa mietitään keinoja selvitä niistä tilanteista, vaikka ennakoimis- ja etukäteistyötä sekä etukäteissuunnittelua tulisi tehdä pitkäjänteisesti. Erikseen mietitään käyttäytymisen ääritilanteet ja niissä toimiminen.

» Alkuun

Turvallisuutta työskentely- ja toimintatilaan
Haastavan käyttäytymisen tilanteissa on tärkeää havainnoida henkilön reviirin tarvetta. Minkä alueen, minkälaiset olosuhteet hän tarvitsee ympärilleen kokeakseen olonsa turvalliseksi. Turvallisuuden tunne on perusasia sille, että käyttäytyminen pysyy hyvänä.

Reviirialueet

Intiimialue (kosketuksesta ½ metriin)
Henkilökohtainen reviiri (½-> 1,25m), tervehdysetäisyys
Sosiaalinen reviiri (-> 3m), neuvotteluetäisyys
Julkinen reviiri (3m -> 7m)
Myös korkeustasossa, vaihtelee eri ihmisillä, on eri aikoina erilainen

Ohjattavalle henkilölle on saatava fyysinen tila tutuksi ja turvalliseksi.
Käytännössä:

samana pysyvä ympäristö
tuolin paikka pysyy samana jne. selkä seinään päin, jolloin takaa ei tule mitään yllättävää
istuma-asento omaksi - esim. joillain henkilöllä on tärkeää saada olla esim. jalat ristissä tuolilla, aina pöytä edessä, jotka mahdollistavat toimimisen
ympäristön häiriöiden minimoiminen - esim. aistiyliherkkien henkilöiden kohdalla olennaista saada minimoitua heille haitallisia ääniä tai näköärsykkeitä
saada ympäristöön asioita, joita voi näprätä – esim. asioita, joita voi pidellä aiheuttamatta haittaa, käsissä pidettäviä tavaroita

Fyysisen tilan osalta arvioidaan myös henkilökunnan turvallisuus. Opettaja, ohjaaja työskentelevät itse niin, että selkä on oveen päin. Ohjaustilanteissa huomioidaan se, ettei ”jää sumppuun” ts. siirtämällä työskentelytilassa pöydät ja hyllyt niin, että tarvittaessa ei jää vaaratilanteeseen.

Selkeys, struktuuri
Hyvin usein haastavaa käyttäytymistä ilmenee, koska henkilön arjen asiat eivät ole hänelle selkeitä ja systemaattisia. Haastavasti käyttäytyvien henkilöiden ohjaamisessa perusasiana on struktuurin eli selkeyden luominen. Luotettavuus ja ennustettavuus luovat turvallisuutta ja rauhallisuutta, joka ympäristön näkökulmasta on rauhallista käyttäytymistä. Struktuuri tarkoittaa, että tehdään ymmärrettäväksi ja selkeäksi päivää, tilanteita, tunteja, toimintoja - mitä tehdään, missä tehdään, kuinka kauan ja kenen kanssa. Strukturoiminen

» Alkuun

Stressi, arjen kuormittavuus
Haastavasti käyttäytyvien henkilöiden kohdalla on tärkeää tasata olotilaa ja painetta. Osalla henkilöistä tarvitaan pitkin päivää erilaisia ”voimia ja jaksamista lisääviä ” harjoitteita. Aistijärjestelmän poikkeava toiminta aiheuttaa stressiä ja vie voimia. Aistijärjestelmän poikkeava toiminta - Stressin lievitys

Arjen toimintojen osalta on tärkeää arvioida asioita seuraavan ”tarkistuslistan” kautta.

Oikein mitoitetut vaatimukset – onko liian vaikea asia, onko liian iso pala kerralla, onko liian iso ja vaikea suhteutettuna olotilaan
Vaikeusaste – onko liian vaikea, onko asia esitetty selvästi
Määrä - onko liikaa samalla kertaa, saman päivän aikana, suhteutettuna olotilaan
Kesto – onko liikaa vaatimusta, onko liian pitkä tuokio,
Avun antaminen – saako tarpeeksi apua (=muuttuu vaikeaksi), onko autettu liikaa (= häiritään)
Ohjaaminen – miten selvää on se, mitä lapselta odotetaan

Inhimilliseen käyttäytymisen kuuluu (eri syistä) toimintojen vaihtelevuus, myös autistisella henkilöllä. Tämän takia tarvitsee arvioida jatkuvasti ”mitoituksia” ja tarvittaessa muuttaa tuokion kulkua. Tämän avulla voidaan säädellä lapsen jaksamista ja hänen käyttäytymistään. Mitoittamiset ovat osa arkipäiväistä haastavan käyttäytymisen ennaltaehkäisytyötä.

”Arjen mitoitus”
Oppimisessa on arvioitava sitä, tuleeko uusia asioita samalla kertaa liikaa. Jos lapselle opetetaan työskentelyvalmiuksia, sosiaalisia taitoja esim. keskittymistä, vuoron odottamista, ei samalla opeteta uutta tiedollista ja taidollista asiaa. Joidenkin oppilaiden kohdalla haastavan käyttäytymisen takana on kyllästyminen ja turhautuminen. Asiat ovat liian helppoja, kyllästyttäviä, ovat pysyneet liian kauan samana. Ohjattavien asioiden suhteen arvioidaan vaikeusasteen sopivuutta. Mahdollisesti lisätään vaikeusastetta, tuodaan uutta materiaalia ja välinettä. Autismin kirjon henkilöiden kohdalla on haasteellista opetusasioiden sopiva vaikeusaste, koska heidän kykyprofiilinsa, osaamisensa saattaa vaihdella suurestikin eri toiminta-alueilla. Jossakin oppiaineessa voi avun tarve olla suurempi ja jossakin toisessa aineessa, jossa ovat lahjakkaita, pitäisi opetuksen olla haasteellisempaa.

» Alkuun

Perusasioiden huomioiminen
Haastava käyttäytyminen tuo perusasioihin uutta näkökulmaa. Usein huonon olotilan ja huonon käyttäytymisen syynä ovat vaikeudet vatsantoiminnassa, henkilöllä on pissahätä tai nälkä. Verensokerin vaihtelut, verenpaine jne. ovat asioita, joiden arvioimisesta saadaan apua haastavan käyttäytymisen vähentämiseksi. Autismin kirjon henkilöiden kohdalla on usein tieto siitä, että he normaalistivat kykenevät käymään wc:ssä asioillaan ja syövät riittävästi. Kun heillä on stressiä, kuormitusta ja olotila huono, eivät he samassa suhteessa kykene huolehtimaan perusasioistaan vaan tarvitsevat siinä apua. Esim. oppilas, jolla on selvästi huono olotila, tarvitsee avustajan tai opettajan apua wc-asioissaan tai ruokailuissa.

Perusasioiden huomioiminen on ensimmäisiä asioita, jotka tulee tarkistaa haastavasti käyttäytyvän henkilön kohdalla. Käytännön toimenpiteinä ovat olleet tehokkaat välipalat, juominen, säännöllinen pissalla käyminen, vatsantoiminnan säännöllisyys, hyvät yöunet ja joillakin omien eväiden ottaminen kouluun, jos kouluruokailu ei ole ollut riittävää (aistiyliherkät).

Ohjaamisen muuttaminen
Kun havaitaan tiettyjä ”olotilan huonontumisen merkkejä” ja muutetaan ohjausta, voidaan ehkäistä haastavaa käyttäytymistä tai tilanteen pahenemista. Vähennetään sanallista ohjausta ja ohjausliikkeitä. Sanojen vähentäminen tai lopettaminen (ei käytetä niitä ollenkaan) ja äänen hiljentäminen ovat paljon tehokkaampi keino kuin äänen koventaminen, joka toimii harvoin käyttäytymisen hillitsemisessä. Mitä rauhallisempi on ohjaustilanteessa lähi-ihminen, sitä paremman tuen saa lapsi, joka kokee olotilansa tukalaksi.

”Löysän antaminen” on yksi käytännössä muodostunut tehokas ohjaamisen tapa. Ohjaustilanne ikään kuin seisahdutetaan, annetaan ajan kulua, lähi-ihminen muuttuu tilanteessa ”kuin osaksi seinää ” – ei liikkeitä, ei puhetta, ei aktiivista ohjausta, ei katsekontaktia, mahdollisesti otetaan etäisyyttä (turva-aluetta annetaan enemmän).

Fyysisen ohjaamisen osalta ”huonon olotilan tilanteissa” joidenkin henkilöiden kohdalla tulee varoa fyysistä kontaktia. Kun täytyy ohjata fyysisesti, tehdään se hitaasti etenevin liikkein ja varmoilla otteilla. Joidenkin henkilöiden kohdalla sitä on vältettävä kokonaan. Ohjaamistilanteissa huomioidaan suunta, josta autetaan ja ohjataan. Näissä tilanteissa vältetään edestäpäin auttamista, jonka autettava henkilö voi kokea uhkaksi ja joka on auttajalle turvaton. Tahattomasti tehdyt käden huitaisut tai pään nopeat liikkeet voivat helposti osua auttajaan/ ohjaajaan.

Kommunikaatiohaaste
Haastava käyttäytyminen aiheutuu usein väärinymmärryksestä, informaatiokatkoksesta. Henkilö haluaa tai ilmaisee jotain käyttäytymisellään. Tärkeää on opetuksessa opettaa ja tukea ilmaisemisen kehittämistä. Puhetta tukevia ja korvaavia keinoja (AAC- menetelmiä) tulee käyttää ymmärtämisen ja myös ilmaisemisen tukemiseksi. Näitä ovat mm. erilaiset kuvat, kirjoitetut sanat. Puhetta tukevat ja korvaavat keinot mielletään vaikeavammaisten henkilöiden apukeinoksi. Käytännössä näistä on ollut hyötyä myös puhuvien henkilöiden kanssa mm. ymmärtämisen tukena erilaisissa muutostilanteissa ja stressitilanteissa. Ne ovat vahventamassa, selventämässä ja toimivat myös muistin tukena.

Hyvin usein haastavasti käyttäytyvien henkilöiden kanssa on saatu hyviä kokemuksia kuvien käytöstä puhetta tukemassa. Ne ovat samansuuntaistaneet viestintää ja siten tuoneet ohjausta ymmärrettävämmäksi (kaikki henkilöt ilmaisevat asian samalla tavalla…). Monille autismin kirjon henkilöille puhetta tukevat ja korvaavat keinot ovat apuväline, joka on verrattavissa silmälaseihin tai pyörätuoliin.

» Alkuun

Oikea-aikainen ja varhainen puuttuminen

Oikea-aikainen, varhainen puuttuminen korostuu negatiivissävyisessä käyttäytymisessä. Moni käyttäytyminen on pienen lapsen tekemänä ikätasoon sopivaa, hyväksyttävää tai siedettävää. Sama käyttäytyminen isona ihmisenä, aikuisena, on negatiivista, häiritsevää, häiriöksi muille. Kaikessa ohjaustyössä, erityisesti alle kouluikäisten ja koululaisten kanssa toimivien henkilöiden, tulee arvioida käyttäytymistä näkökulmasta ”joskus olet 30 – vuotias, aikuisen kokoinen...” . Mitä aiemmin käyttäytymiseen voidaan puuttua, sen helpompaa on vaikuttaa siihen (vähentää, lopettaa, opettaa uusi) kuin puuttua käyttäytymiseen, jota on tehnyt jo 20 vuotta.

Autismin kirjon henkilöille tulee moni asia opettaa erikseen. Kotona voi suukottaa äitiä, entä koulussa opettajaa ja avustajaa, jos heistä tykkää? Voiko heidän sylissään istua? Moni tilanne, joka tulkitaan ja koetaan negatiiviseksi sosiaalisissa tilanteissa, on usein sitä, että Asperger-henkilö ei ole ymmärtänyt tai käsittänyt asiaa, eikä kukaan ole sitä selvästi hänelle sanonut. Haastavaan käyttäytymiseen voidaan vaikuttaa siten, että opetetaan, ohjataan ja mallitetaan sosiaalisia tilanteita tekemällä sosiaalisia tarinoita ja harjoittelemalla. Tukikeskustelut säännöllisesti pidettynä ovat käytännössä osoittautuneet hyväksi keinoksi ennaltaehkäistä haastavaa käyttäytymistä. Niiden avulla on saatu tietoa keinoista ja tavoista, joiden avulla ”jaksamisen olotilaa” voidaan edesauttaa. Tukikeskustelu- käytäntö on erikseen kirjattuna.
Tukikeskustelut

» Alkuun

Katastrofaaliset tilanteet

Nämä ovat monellekin haastavasti käyttäytyvälle henkilölle pieni osa päivän kulusta. Tilanteet ovat rajuja ja siksi ne jäävät päällimmäiskesi keskusteluaiheeksi. Näissä tilanteissa on turvallisuus tärkeintä. Se ettei henkilö itse, eivätkä toiset henkilöt vahingoitu. Katastrofaalisissa tilanteissa tarvitaan aikaa ja paikka rauhoittumiselle. Tämä tilanne ei ole oikea aika keskustelemiselle ja selvittämiselle (miksi teit, lupaa ettet enää..). Samat asiat vahvemmin tehtynä ovat niitä, jotka auttavat. Vähäpuheisuus, rauhallisuus, etäisyys. Katastrofaalitilanteista ei ole mielekästä rangaista lasta jättämällä jälki-istuntoon.

Fyysinen kosketus ja kiinnipitäminen voivat olla joillekin henkilöille asia, joka saa rauhoittumaan ja tuntuu hyvältä. Pienten lasten kohdalla sylissä pitäminen tai isompien lapsien ja aikuisten kohdalla saman asian ajaa peitto tai matto, jonka sisälle kääriydytään tai painopeitto (esim. hernepeitto, jona paino voi vaihdella 8 -22 kg). Toimintaohjeet ja ohjaaminen katastrofaalisissa tilanteissa on sovittava etukäteen yhdessä vanhempien kanssa ja työryhmän kanssa. Etukäteissuunnitelma pitää tilanteen rauhallisena, kun lähi-ihmiset tietävät miten toimitaan.

Hallittu fyysinen rajoittaminen – HFR - ohjaustavasta on ollut positiivisia kokemuksia. Siitä on saatu toimintamalli katastrofaalisiin käyttäytymisen tilanteisiin. Siitä on saatu myös arkinen luonteva ohjaus- ja työtapa haastavasti ja vaikeasti käyttäytyvien henkilöiden ohjaamiseen.
Lisätietoja: www.turvallisuuskoulutus.fi

Katastrofaaliset tilanteet ja niissä toimiminen on tarpeen kirjata. Kirjaamisen kautta pystyy arvioimaan ohjaamista ja toimintaa ja siten luomaan parempia käytäntöjä arkeen.

Jäävuori- apuväline

Apuvälineitä työntekijöille ovat hoitosuunnitelma, kuntoutussuunnitelma, HOJKS, HOPS , avustamisen suunnitelma. Tarvitaan kirjalliset ohjeet, joiden avulla sitoudutaan tekemään samalla tavalla. Tuloksena on systemaattisuutta ja johdonmukaisuutta. Vaikean käyttäytymisen aikana on tärkeää jakaa avustamis- tai ohjaustyötä tiimille, jolloin kukin avustaa esim. 3 tunnin pätkissä. Kokemusten mukaan jakaminen auttaa jaksamaan, huomiokyky ei herpaannu ja toisaalta tiimityöt vahvistuu, kun on käytössä useiden henkilöiden mielipiteitä.

Jäävuori – kaavio on apupaperi käyttäytymisen arvioimiseen.
Käytössä on ollut kaavakkeita, joihin on piirretty jäävuori-hahmo. Se käyttäytyminen, jota havaitaan, laitetaan vesirajan yläpuolelle. Vesirajan alle kirjataan mahdollisia syitä käyttäytymiselle. Siihen kirjataan havaintoja olosuhteista, jotka mahdollisesti ovat vaikuttamassa käyttäytymiseen: aika, paikka, mukanaolevat henkilöt, edeltävät tilanteet, ympäristön äänet, nälkä, jano, vessahätä, kipu, väsymys jne.). Käytännössä haastava käyttäytyminen herättää paljon ajatuksia ja mielipiteitä. Jäävuori-kaavio on se, johon ne voidaan kirjata. Jäävuori-kaavio voi olla käytössä määräaikaisesti esim. 2 viikkoa, jonka jälkeen tehdään päätelmiä.

» Alkuun